赵县欣四汽车维修投资有限公司

從手術(shù)完畢至病人基本康復(fù)，稱手術(shù)后期。其開始階段屬組織分解期，表現(xiàn)為低熱、食欲減退、尿少，帶鈉排鉀、氮負平衡隨后進入合成期，食欲改善，體重增加，逐漸恢復(fù)正常。

一、術(shù)后處理要點

(一)生命體征的觀察：手術(shù)當(dāng)日，脈、呼吸、血壓的觀察，對施行中、小型手術(shù)面情況平衡的病人每4小時測定一次;對大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓追者，30～60分鐘測定一次，必須密切觀察，對病情不穩(wěn)定或特殊手術(shù)后的病人，送監(jiān)護病室，隨時監(jiān)測心率、血壓、血氧分壓等生理指標(biāo)。

(二)體位與活動：體位以符合治療需要，患者舒適，便于活動，有利器官功能恢復(fù)等為原則，根據(jù)麻及病人的全身狀況，術(shù)式，疾病的性質(zhì)等來選擇臥式。如全麻尚未清醒的病人，應(yīng)取平臥位，頭偏向側(cè):腰麻病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時;腦手術(shù)后如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位預(yù)、胸手術(shù)后，多取高半坐位臥式;腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位:休克病人，應(yīng)取平臥位或下肢抬高20°，頭部和軀干抬高5°的特殊體位。

在病人手術(shù)后，原則上應(yīng)該早期床上活動，爭取在短期內(nèi)離床活動，手術(shù)后第2～3日開始，就可試行離床活動。早期活動的好處:有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率，有利于腸道動和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿清留的發(fā)生，早期活動，應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，逐步增加活動量。對休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰竭等情況，以及施行過若干有特殊固定、制動要求的手術(shù)病人，則不宜早期活動。

(三)飲食與輸液：通?？筛鶕?jù)下列兩種情況來掌握:

1、腹部手術(shù)：尤其是胃腸手術(shù)后，一般禁食2～3天，待腸道動恢復(fù)，肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì);一般第5～6日開始進半流質(zhì)飲食，第7～9日可恢復(fù)普通飲食。

2、非腹部手術(shù)：由視手術(shù)大小、麻醉方法和病人反應(yīng)來決定開始飲食時間，局麻及手術(shù)范圍較小，全身反應(yīng)較輕，術(shù)后即可進食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)較明顯的，需待2～4日后方可進食。

(四)引流物的處理：引流物的種類較多，可分別置于切口、體腔(如胸、腹腔)和空腔臟器(如胃腸減壓、導(dǎo)尿)。引流物的拔除應(yīng)待引流量減少后，視具體情況，決定拔除時間。如乳膠片引流一般在術(shù)后24～48小時拔出，煙卷式大都在72小時內(nèi)拔除。胃腸減壓管一般在術(shù)后2～3天腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后即可拔除。

(五)拆線、切口及愈合分類:

拆線時間取決于手術(shù)部位、病人年齡及身體狀況。通常于術(shù)后7日拆除。頭面、頸部可5日拆線，下腹部、會陰部術(shù)后6～7日，胸部、上腹部、背部、將部術(shù)后7～9日?四肢術(shù)后10～12日(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長)，減張縫線14日拆線。青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時還可間隔拆線，以防切口裂開。

切口分三類：

(1)清潔切口(1類)，指縫合的無菌切口，如乳腺纖維瘤切除術(shù)的切口。

(2)可能污染切口(Ⅱ類)，指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)、傷后6小時內(nèi)清創(chuàng)縫合及會陰部等皮膚不容易徹底滅菌的部位的手術(shù)切口。

(3)污染切口(田類)，指靠近感染區(qū)或組織直接暴露于感染源(物)的切口，如化膿性闌尾炎、腸梗阻壞死的手術(shù)等。

切口的愈合分三級：

(1)甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。

(2)乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。

(3)丙級愈合，以“丙”字代表，指切口化膿，需作切口引流和換藥等處理。切口的記錄：應(yīng)用上述分類分級的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄:如1/乙(例:甲狀腺大部切除術(shù)后，切口曾發(fā)生紅腫、硬結(jié)，但完全吸收而愈合)、田/甲(例:腸壞死切除術(shù)后切口一期愈合)。余類推。

除了一般術(shù)后的常規(guī)觀察外，各?？坪透鞣N手術(shù)后還有相應(yīng)的特殊觀察，如腦部手術(shù)對神志的觀察;泌尿外科術(shù)后對尿量和外觀等的觀察;四肢手術(shù)對肢體位置、功能活動和末梢循環(huán)的觀察等。這些特殊的專科的觀察，對及時發(fā)現(xiàn)問題，防止或及時處理并發(fā)癥非常重要。

(六)常見術(shù)后不適的處理:

1、疼痛：(1)正常術(shù)后疼痛(隨麻醉作用消失逐漸加重，經(jīng)24小時達高峰，隨后逐日減輕)，凡能忍，不需特殊處理。

(2)疼痛較重，影響睡眠體息，可口服止痛片12片。

(3)疼痛劇烈難忍，妨礙呼吸及排，若無禁忌，通常給予陵啶50-100mg肌注。有條件者術(shù)后可用止痛泵。切口持續(xù)疼痛，或在減輕后再度加重，應(yīng)及時查明原因(如切口血腫、感染、裂開、吻合口接等)，并行針對性處理。

2、發(fā)熱：是術(shù)后最常見的癥狀，應(yīng)注意觀察體溫的熱型及幅度，區(qū)分是吸收熱還是感染發(fā)熱。一般手術(shù)創(chuàng)傷引起的吸收熱升高幅度在1.0℃左右。如體溫升高幅度過大，或恢復(fù)接近正常再度發(fā)熱，或持續(xù)不退，就應(yīng)尋找原因，其原因可能是感染、致熱原、脫水等。術(shù)后3～6日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，如發(fā)熱持續(xù)不退，要密切注意是否由更為嚴重的并發(fā)癥所引起(如腹腔內(nèi)術(shù)后殘余膿腫等)。在處理上除了應(yīng)用物理降溫或退熱藥物處理外，應(yīng)進行進一步的檢查，如拍胸部X線片、創(chuàng)口分泌物涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，以明確診斷并作針對性治療。術(shù)后常規(guī)、查血液分析。

3、惡心、嘔吐：最常見的原因是麻醉反應(yīng)，其他則見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低的等。如部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，可能的原因是急性胃擴張或腸梗阻。處理上除應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物減輕癥狀外，應(yīng)查明原因作出針對性處理。

4、腹脹：早期多由于術(shù)后腸道動受抑制，腸內(nèi)積氣不能排出所致。隨著胃腸動的恢復(fù)，門排氣后多可自行緩解，如手術(shù)后已數(shù)日而仍未排氣，兼有腹脹、腸鳴音消失，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻;如腹脹伴陣發(fā)性較痛、腸鳴音亢進，甚至出現(xiàn)氣過水聲或金屬音者，可能是早期腸粘連或其他原因(如腹內(nèi)癥等)引起的機械性腸梗阻。嚴重腹脹可使胃腸吻合口、腹壁切口的愈合受到影響，亦可影響呼吸和血液回流，故需及時處理。其處理原則為:應(yīng)用持續(xù)胃腸減壓、放置肛管等，如非胃腸道手術(shù)，亦可應(yīng)用促進腸螨動的藥物，如經(jīng)非手術(shù)治療不能好轉(zhuǎn)者，并已確定為腹腔感染引起的腸麻痹、機械性腸梗阻者，當(dāng)需再次手術(shù)。

5、呃逆：也是術(shù)后常見癥狀，多為暫時性，其原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激引起。在處理上，術(shù)后早期發(fā)生者可壓迫眶上緣，短時間吸入CO，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等。值得注意的是，如在施行上腹部手術(shù)后，出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染之可能，應(yīng)進一步檢查明確診斷作出及時針對性的處理。

6、尿潴留：術(shù)后6～8小時尚未自動排尿，病人煩躁，檢查見恥骨上區(qū)呈半球形隆起，叩診明顯濁音，即表明有尿留。術(shù)后較多見，尤其是老年人。常見引起的原因有:全麻、腰麻后，排尿反射受抑制;切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙;不習(xí)慣床上排尿等。在處理上，應(yīng)安定病人情緒，改變排尿體位，下腹部熱敷、按摩，解除切口疼痛，都能促使自行排尿，如無效，則可行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿時尿液量超過500mL或有器質(zhì)性病變者應(yīng)留置導(dǎo)尿。

二、術(shù)后并發(fā)癥的防治

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度，與病人的健康狀況、手術(shù)的種類和時間、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)后處理是否恰當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)。

術(shù)后并發(fā)癥可分為兩類：一類是各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥；另一類是與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥，如胃大部切除術(shù)后的傾倒綜合征(另章介紹)。

(一)術(shù)后出血：最嚴重的并發(fā)癥之一。造成術(shù)后出血的原因有:術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未完全控制、原痙攣的小動脈斷端舒張、結(jié)扎線脫落等。

早期術(shù)后出血可發(fā)生在12～24小時內(nèi)，晚期則多在術(shù)后7～10天，可發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。前者則有覆蓋切口的敷料被血滲濕的現(xiàn)象；體腔術(shù)后出血位置隱蔽，后果嚴重。腹腔手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，如非大血管出血，早期癥狀不明顯;如腸腔內(nèi)出血，可從腸腔引流管內(nèi)觀察到，如每小時流出血液量持續(xù)超過10mL就提示有內(nèi)出血。術(shù)后早期出現(xiàn)失血性體克是各種臨床表現(xiàn)。

預(yù)防和治療：預(yù)防要點：手術(shù)時務(wù)必嚴格止血、結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠、關(guān)閉切口前檢查手術(shù)野有無出血點等。一經(jīng)確診，都須再次手術(shù)止血。

(二)切口感染：原因多為細菌入侵，常發(fā)生于全身抵抗力差，切口的局部組織供血不良、血腫、異物等情況時。高危因素有肥胖、并存感染灶或糖尿病、術(shù)前住院時間過長、術(shù)區(qū)剃毛過早、術(shù)野污染、廣泛用電凝、切口內(nèi)注射腎上腺素等。診斷要點是術(shù)后3～4天切口疼痛加重，體溫升高，伴切口局部紅、腳壓痛、膿性滲出液。

預(yù)防和治療：根據(jù)切口感染發(fā)生的原因和前述高危因素，預(yù)防著重于:加強術(shù)前術(shù)后處理，提高病人抗感染能力，嚴格無菌技術(shù)，手術(shù)操作精細輕柔，嚴格止血。治療:如切口已有早期炎癥現(xiàn)象，應(yīng)用70％的酒精紗布貼敷，局部理療和使用有效抗生素。縫線反應(yīng)較重時及時拆除反應(yīng)最明顯的縫線，腫脹處行引流。如已形成膿腫，即行切開引流，待創(chuàng)面清潔時再作二期縫合。

(三)切口裂開：切口裂開分為:完全裂開(切口全層裂開)和部分裂開(深層組織全部破裂、皮膚縫線完整)。多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位的切口，常發(fā)生在兒童和老年人。主要原因有:營養(yǎng)不良、組愈合能力差;縫合技術(shù)缺陷，如組織層次對合不良、結(jié)扎不牢;腹腔內(nèi)壓力突然增高，如嚴重腹脹、劇烈咳嗽等。切口裂開多數(shù)發(fā)生在術(shù)后7天左右，腹內(nèi)壓突然增高，自覺切口疼痛和突然放開，網(wǎng)膜、腸管脫出，大量淡紅色液體流出。

預(yù)防和治療：預(yù)防在于術(shù)前糾正嚴重貧血或低蛋白血癥;術(shù)中麻醉滿意、嚴格無菌操作、止血完善、縫合良好;術(shù)后常規(guī)包扎腹帶，加強營養(yǎng)，積極處理腹脹，防止呼吸道感染;老年患者延緩拆線等。治療切口部分裂開時視具體情況而定，完全裂開時送手術(shù)室重予縫合，加用減張縫合，并行胃腸減壓等，并針對原因應(yīng)用全身支持治療和抗生素治療。

(四)肺不張：常發(fā)生在胸部和上腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙、肥胖、患哮、肺氣腫和急、慢性呼吸道感染者。肺不張的主要原因為支氣管阻塞和通氣不足或呼吸不良。肺不張的臨床癥狀，般出現(xiàn)在術(shù)后的第1天，48小時后很少發(fā)生。一般表現(xiàn)為突然發(fā)熱、呼吸和心跳加快，肺底部有啰音、呼吸音減弱、消失或管性呼吸音。頸部氣管向患側(cè)偏移。胸部X線片檢查，出現(xiàn)典型的肺不張征象、血氣分析顯示PO2下降和PCO2升高。繼發(fā)感染體溫明顯升高，白細胞和中性粒細胞計數(shù)增加。

1、保持順暢的呼吸活動是主要的預(yù)防措施：(1)術(shù)前鍛煉深呼吸。胸部手術(shù)的病人做腹式深呼吸練習(xí)，腹部手術(shù)者需練習(xí)胸式深呼吸。(2)減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液。如吸煙者術(shù)前最少2周停止吸煙。有急性上呼吸道感染的病人，應(yīng)盡可能在感染消退后手術(shù)。(3)防止術(shù)后嘔吐物和口腔分泌物誤吸入呼吸道。(4)促使呼吸道排出分泌液。如鼓勵咳痰、利用體位或藥物排出分泌液。(5)術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎。

2、術(shù)后肺不張的治療主要是解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹。具體方法有：(1)幫助病人咳痰；(2)痰液黏稠不易咳出，可使用蒸氣吸入，超聲霧化器和祛痰藥，使痰液變稀薄，易于咳出；(3)不用或少用能夠抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥或止痛藥；(4)如痰量持續(xù)過多，不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰，必要時可考慮做氣管切開術(shù)；(5)給予抗生素治療。

(五)尿路感染：術(shù)后發(fā)生尿路感染的基本原因是尿潘留，感染多發(fā)生腸胱炎，上行感染引起腎盂腎炎。一般有尿頻、尿急、尿痛典型的膀胱炎癥狀，有時尚有排尿困難，尿液檢查有較多的紅細胞和膿細胞。急性腎孟腎炎常為單側(cè)，多見于女性。主要癥狀為全身畏寒、發(fā)熱，腎區(qū)疼痛和叩擊痛，白細胞計數(shù)增高，中段尿鏡檢見大量白細胞和細菌、尿液培養(yǎng)可明確菌種(多數(shù)為G的腸源性細菌)，為選用有效抗生素提供依據(jù)。預(yù)防和治療:防止和盡早處理尿留，是預(yù)防尿路感染的最有效指施。其感染的治療主要應(yīng)用有效抗生素，補充液體，維持充分的尿量，以及保持排尿通暢，也可使用解痙藥(如顛茄類藥)和使尿液堿化的藥物(如碳酸氫鈉)來改善膀胱刺激癥狀。